HMO, PPO ili POS? Kako utvrditi koji je plan ispravan za vas.
Da li ste suočeni sa donošenjem odluke o tome koji grupni zdravstveni plan bira od vašeg poslodavca? Možda imate izbor izbora bilo kog od tri planova održavanja - HMO, PPO ili POS. Iako svi ovi planovi pružaju sveobuhvatnu zdravstvenu zaštitu, svaki od njih ima i različite faktore u svakom od ovih planova. Prije donošenja odluke o vašem planu zdravstvene zaštite, želeli biste da budete upoznati sa ponudama svakog od njih.
Plan koji ste izabrali treba da bude zasnovan na vašim individualnim potrebama, zdravstvenim profilima i finansijskim razmatranjima.
Organizacije za održavanje zdravlja (HMO)
Organizacija za upravljanje zdravstvenom zaštitom (HMO) je sistem koji pruža sveobuhvatnu medicinsku negu na prepaid osnovi za dobrovoljno upisivanje u određeno geografsko područje. HMO naglašavaju preventivnu negu i zdrav životni stil.
Izbor profesionalnih provajdera
HMO nudi pokriće preko lekara i osoblja i / ili ugovorenih lekara, bolnica i drugih medicinskih stručnjaka. Članovi (pacijenti) su obavezni da pribave brigu od provajdera koji su povezani sa HMO. Mnogi HMO posluju u relativno ograničenom geografskom području, kao što je metropolitansko područje. Ukoliko vam je potreban tretman izvan odredjenog područja HMO-a, to bi bilo obezbeđeno samo u hitnim slučajevima.
Out-of-Pocket troškovi
HMOs nude ravnopravnu fiksnu mesečnu stopu obično bez odbitaka ili sosiguranja.
U drugim vrstama planova plaća se mesečna premija, ali svi dobavljači se plaćaju pošto se pružaju usluge. HMO direktno isplaćuje davaocima usluga i u nekim slučajevima pružaoci usluga mogu sakupljati mali trošak za posjete ureda.
Kontrola troškova
HMO naglašava preventivnu negu i lekari nemaju podsticaje da propisuju "prekomjerne" testove ili tretmane.
U nekim slučajevima, lekari i drugi zdravstveni radnici mogu dobiti bonuse ako HMO objekat posluje na isplativoj osnovi. Takođe se naglasio smanjenje troškova obavljanjem određenih procedura na ambulantnoj osnovi i upućivanje pacijenta u bolnicu.
Gatekeepers
Istorijski gledano, HMO su dodelili svakom članu "pratilac", koji je obično lekar primarne zdravstvene zaštite ili eventualno član osoblja. Nedavno, neki HMO omogućavaju članovima da direktno kontaktiraju stručnjake mreže. Ovaj gatekeeper koordinira brigu o osiguraniku i odlučuje kada i ako osiguranika treba da posjeti specijaliste, biti primljen u bolnicu, itd.
PPACA zahteva da se pretplatniku dozvoli da izabere svog gatekeeper-a.
Preventivna nega
HMO naglašavaju preventivnu negu koja obično obuhvata potpunu pokrivenost imunizacija i rutinskih fizičkih sredstava.
Proces zahteva
Svi provajderi plana direktno se bave HMO-om za plaćanje kada vrše ugovorene usluge. U mnogim situacijama, HMO zapošljava provajdera, tako da nijedna potraživanja nije potrebna. HMO plaćaju provajdere u raznim metodama pregovaranja.
Preferirane organizacije provajdera (PPO)
Preferentne organizacije pružalaca usluga su slične tradicionalnom glavnom medicinskom planu, osim što PPO ugovara sa širokim spektrom medicinskih usluga "preferiranih pružalaca usluga" kako bi dobili niže troškove.
Davaoci se obično plaćaju po osnovu naknade za rad. Svaka država reguliše PPO i osiguravajuća društva poseduju većinu PPO.
Izbor profesionalnih provajdera
Struktura beneficije PPO-a je veoma slična tradicionalnom većem medicinskom planu. Postoji mreža preferiranih pružalaca lekara, bolnica itd., Ali osiguranika ima mogućnost da izađu izvan mreže da bi se brinula. Međutim, ukoliko osiguranika izađe izvan mreže, osiguranika bi trebala očekivati veće troškove iz džepa.
Zahtevi za preuredjenje
JKP će često zahtijevati odobrenje od JZ prije liječenja hospitalizacijom, ambulantnim procedurama itd.
Out-of-Pocket troškovi
Osiguravač će ponovo platiti fiksnu mesečnu premiju kao član PPO-a. Pored toga, uplata, sosiguranje i odbitci su norma.
Ako osiguranika odlazi na dobavljača izvan mreže, koosiguranje i eventualno ko-plaćanje i odbitne naknade će biti veće nego za tretman unutar odobrenog spiska pružaoca zdravstvenih usluga.
Preventivna nega
Poslednjih godina PPO povećavaju usluge prevencije, ali nisu uglavnom sveobuhvatne kao planovi HMO.
Proces zahteva
Ako mrežni provajderi pružaju usluge, provajderi će podnijeti zahtjeve sa PPO. Ako dobavljači
su izvan mreže, osiguranika može biti odgovorna za podnošenje zahtjeva, iako davalac usluga može dobiti odobrenje od osiguranika da direktno podnese tužbu.
Tačke uslužnih planova (POS)
Plan posluživanja (POS) je hibrid HMO i PPO-a. Najčešći tip POS-a je "otvoreni HMO", koji omogućava članovima HMO da izađu van HMO mreže i da budu podložni većem procentu saosiguranja. Manje uobičajeni POS je "gatekeeper PPO", koji posluje kao PPO, uključujući korištenje provajdera koji nisu članovi mreže, ali lekar primarne zdravstvene zaštite služi kao gatekeeper.
Izbor profesionalnih provajdera
U bilo kojoj vrsti POS plana, osiguranika ima mogućnost da izađu van mreže da bi se brinula. Međutim, ukoliko osiguranika izađe izvan mreže, osiguranika bi trebala očekivati veće troškove iz džepa. Pristupnik može ograničiti pristup specijalistima izvan plana.
Zahtevi za preuredjenje
POS plan će često zahtijevati odobrenje od PPO-a prije hospitalizacije, ambulantnih procedura itd.
Troškovi osiguranika
Kao kombinacija HMO i PPOs, POS provajderi takodje naplaćuju mesečnu premiju svojim članovima, kao i mala plaćanja prilikom posete mrežnim ljekarima. Odbitni troškovi mogu se primenjivati, u zavisnosti od konkretnog plana. Coinsurance se može prijaviti za provajdere izvan mreže.
Preventivna nega
Verovatno je da će POS uključiti neke usluge prevencije, ali će se razlikovati po tipu POS plana.
Proces zahteva
Ako mrežni provajderi pružaju usluge, provajderi će podnijeti zahtjeve sa PPO. Ako su provajderi van mreže, osiguranik može biti odgovoran za podnošenje zahtjeva, iako davalac usluga može dobiti ovlaštenje od osiguranika da direktno podnese tužbu.
COBRA
Dok se COBRA ne uklapa u planove upravljanja zdravstvenim uslugama, za ljude koji doživljavaju "kvalifikovani događaj", COBRA, Zakon o konsolidovanom omnibusu za usaglašavanje budžeta iz 1985. godine , omogućiće zaposlenima i određenim zavisnicima mogućnost nastavka istog grupnog medicinskog troška osiguranje, bez dokaza o osiguranju, do 36 mjeseci.
U zavisnosti od kvalifikacionog događaja, pokrivenost može trajati od 18-36 mjeseci. Ovakvi kvalifikacioni događaji su:
- Prestanak radnog odnosa, izuzev grobog ponašanja (18 mjeseci).
- Smanjenje radnog vremena zaposlenog do takve mere da on ili ona više ne ispunjava uslove za pokriće.
- Gubitak pokrivenosti od strane zavisnika zbog zdravlja zaposlenog, razvoda, pravnog odvajanja ili podobnosti za Medicare.
- Gubitak statusa zavisnosti od strane dece zapošljenih (na primjer, postizanje maksimalne starosne granice)
Ako je došlo do kvalifikovanog događaja, kvalifikovani korisnici su kvalifikovani za nastavak grupne pokrivenosti:
- Pokriveni radnik
- Bračni suprug zaposlenog zaposlenog
- Pokrivena deca zavisna od zaposlenih
- Poslodavcima se ne traži da obezbijede nastavak pokrivanja za svoje zaposlene:
- Poslodavci sa manje od 20 zaposlenih
- Crkve
- Vladini poslodavci
Zaposleni koji ispunjava uslove može izabrati nastavak pokrivenosti u okviru COBRA tokom perioda od 60 dana odmah nakon kasnije od dva datuma:
- Datum kada pokriće za osobe prestane, ili
- Datum koji je administrator plana obavestio kvalificiranog korisnika prava korisnika da nastavi sa pokrivanjem
Administrator plana je dužan da obavesti sve kvalifikovane korisnike u roku od 14 dana od dana saznanja o kvalifikacionom događaju. Poslodavac ima 30 dana da obavesti administratora kada se desi kvalifikovani događaj. Izborni period za COBRA počinje na datume kvalifikacionog događaja i mora trajati najmanje 60 dana od trenutka kada korisnik primi obaveštenje administratoru.
Da li razmišljate o tome kakvu vrstu grupnog zdravstvenog osiguranja bira? Obavezno uradite svoj domaći zadatak i shvatite šta je uključeno u svaki plan.
Obelodanjivanje: Ove informacije su vam dostavljene kao resursi samo u informativne svrhe. Predstavlja se bez obzira na investicione ciljeve, toleranciju rizika ili finansijske okolnosti bilo kog konkretnog investitora i možda nije pogodna za sve investitore. Prethodne performanse nisu indikativne za buduće rezultate. Ulaganje podrazumijeva rizik uključujući moguće gubitak glavnice. Ove informacije nisu namijenjene, i ne bi trebalo da budu primarna osnova za bilo kakvu odluku o ulaganju koju možete izvršiti. Uvek konsultujte svog vlastitog pravnog, poreskog ili investicionog savetnika pre nego što počnete sa bilo kojim pitanjima ili odlukama o investiranju / porezu / imovini / finansijskom planiranju.